中科白癜风恢复美丽*皮肤 http://m.39.net/disease/a_10163779.html第条大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。“大吐大下之，极虚”，伤寒本当表解，但有些医生不顾患者的实际情况，死守计日内传的方法，就出现了误诊误治。参《外台秘要》：“时行病始得，一日在皮、二日在肤、三日在肌、四日在胸、五日入胃，入胃乃可下也”。可见，即使到了唐朝，华佗一脉的计日传经还是临床医生的诊治规范。四日在胸用吐法，五日入胃用下法，所以会出现“大吐大下”的治疗方法。大吐伤阳气，大下伤阴津，导致脾胃气血津液“极虚”。“复极汗者”，大吐大下后，津液大虚，但表邪未解，表证仍在，此时应当参91条，条意，以四逆辈先温其里，后治其表。但是，后面接诊的医生发现之前的医生都是误诊误治，不顾患者大吐大下之虚，仍发汗解表，“复极汗”就是又大量发汗。“其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕”。这是仲师自解，对医生为什么会“复极汗”作出的解读。阳主外，阴主内，外气怫郁就是阳气怫郁，“阳气怫郁”首见于太阳篇48条：“……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”。如果医生认为外气怫郁在表，当解之熏之，那患者就倒了霉了！如果医生按照下面的条文理解，“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩，故知也”。本条“外气怫郁”是大吐大下之后，虚阳外越所致，若认为“外气怫郁”是汗出不彻，应当继续发汗，脾阳更虚，就胃寒了。“复与之水，以发其汗”，注家在这里或避而不谈，或强行解读，如刘渡舟刘老说：“如果医生还用水疗，与之水以发其汗，叫他多喝点儿开水，要给他发汗”。胡希恕胡老说：“以水怎么发汗？像茶叶水就可以发汗，也可能是喝热水后温覆取汗”。只有曹颖甫提出：“盖‘以发其汗’四字，实为衍文。遍考古方，未闻有以水发汗者，即服五苓散后，有多服暖水发汗之条。要其所以发汗者，在五苓散而不在水。况按之本文，初未尝言暖水乎。向来注家，含糊读过，可笑亦可叹也”。个人认为，此时“复与之水”是因为大吐大下造成津液亏虚而口渴，会喝凉水。“因得哕”，本来胃中极寒，不纳水谷，再喝点凉水之后，造成干哕。哕有两种解读，一部分注家认为是干呕，一部分注家认为是呃逆。我支持干呕，哕是个像声词，就是干恶心时发出的声音。仲师在《金匮要略》中就将呕吐和哕放在一起，“呕吐哕下利病脉证并治”，说明呕吐与哕在病机上相似。《医宗金鉴》中说的明白：“论中以呕为轻，以哕为重。盖以胃中有物，物与气并逆，所伤者轻；胃中空虚，惟气上逆，所伤者重故也”。哕就是胃中空虚，严重的干呕。所以，虽然“哕”不是厥阴病，也可以用治疗“干呕”的吴茱萸汤温胃降逆而治之。“所以然者，胃中寒冷故也”。这也是仲师自解，是对本条造成“哕”证病机的提炼。胃中寒冷，不能受纳水谷，连水都不纳，所以出现胃气上逆的干哕。第条伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。课前思考：1.“哕而腹满”是实证还是虚证？2.如果大小便利，用何方？如果小便不利，用何方？如果大便不利，用何方？3.尤在泾曰：“此热入太阴而上攻阳明之证，与厥阴无涉”。那本条文为什么放在厥阴篇？一得斋主
